EPNP: esclerectomía profunda no perforante explicada

¿Qué es la EPNP?

La esclerectomía profunda no perforante (EPNP) es una técnica de cirugía filtrante del glaucoma diseñada para reducir la presión intraocular sin penetrar en la cámara anterior del ojo. A diferencia de la trabeculectomía, en la EPNP se conserva intacta la membrana trabéculo-descemética, que actúa como filtro natural a través del cual el humor acuoso difunde hacia el espacio subconjuntival.

Esta diferencia, aparentemente sutil, cambia por completo el perfil de seguridad de la cirugía: menos hipotonía postoperatoria, menos cámara estrecha, menos infecciones y menos cataratas inducidas que la trabeculectomía clásica.

EPNP vs trabeculectomía: la diferencia clave

La trabeculectomía, el "gold standard" histórico de la cirugía filtrante, crea un orificio a través de toda la pared ocular para drenar humor acuoso. Es muy eficaz, pero al perforar el globo el cirujano debe controlar agresivamente el flujo postoperatorio para evitar complicaciones graves.

• Trabeculectomía: incisión penetrante, drenaje libre, mayor descenso de presión pero más complicaciones (hipotonía, maculopatía hipotónica, cataratas aceleradas, blebitis, endoftalmitis tardía).
• EPNP: disección lamelar de esclera profunda hasta dejar una fina membrana de Descemet por la que filtra el humor acuoso de forma controlada. Drenaje progresivo y mucho más fisiológico.

La EPNP es, por tanto, una cirugía técnicamente más exigente pero con un perfil de seguridad superior. Por eso solo cirujanos con experiencia específica en glaucoma la realizan habitualmente.

Candidatos ideales

La EPNP es especialmente útil en:

• Glaucoma primario de ángulo abierto leve a moderado que no responde a colirios ni a láser SLT.
• Pacientes jóvenes con esperanza de vida larga, en los que conviene evitar la catarata acelerada de la trabeculectomía.
• Glaucoma pseudoexfoliativo y pigmentario.
• Pacientes que ya tienen un ojo monofáquico y queremos preservar el cristalino del segundo.
• Pacientes con córnea sana y ángulo iridocorneal abierto en gonioscopia.

No es la mejor opción en glaucomas de ángulo cerrado, glaucomas neovasculares o glaucomas avanzados con presiones muy elevadas que requieren una caída de presión más drástica.

Procedimiento paso a paso

1. Anestesia local peribulbar o subtenoniana; el paciente está despierto pero sin dolor.
2. Apertura conjuntival en el cuadrante superior.
3. Tallado de un primer flap escleral superficial de aproximadamente un tercio del espesor.
4. Tallado de un segundo flap escleral profundo debajo del primero, hasta alcanzar el canal de Schlemm.
5. Eliminación de la pared externa del canal de Schlemm y disección cuidadosa hasta dejar visible la membrana trabéculo-descemética. En este punto se observa filtración espontánea de humor acuoso.
6. Opcional: colocación de un implante intraescleral (de colágeno, ácido hialurónico o T-Flux) para mantener abierto el espacio de drenaje.
7. Cierre del flap escleral superficial con suturas reabsorbibles que pueden lisar con láser en consulta.
8. Sutura conjuntival hermética.

La cirugía dura entre 30 y 45 minutos por ojo y es ambulatoria.

Recuperación

El postoperatorio de la EPNP es notablemente más cómodo que el de la trabeculectomía:

• Día 1: revisión, retirada del parche, inicio de gotas antiinflamatorias y antibióticas.
• Semana 1-4: revisiones periódicas, ajuste de medicación, posible goniopuntura con láser YAG si la presión no baja lo suficiente (abre la membrana descemética desde dentro de forma controlada).
• Vida normal en pocos días, evitando esfuerzos importantes durante 3-4 semanas.
• Las gotas antiinflamatorias se mantienen entre 6 y 12 semanas en pauta descendente.

Ventajas de la EPNP

• Menor incidencia de hipotonía postoperatoria gracias al drenaje controlado por la membrana.
• Cámara anterior estable desde el primer día.
• Menos cataratas inducidas a medio plazo respecto a la trabeculectomía.
• Menos riesgo de infección intraocular tardía (blebitis, endoftalmitis).
• Postoperatorio más cómodo, con vuelta a la vida normal más rápida.
• Compatible con cirugías posteriores si fueran necesarias.

Limitaciones

La EPNP no es una técnica universal. Sus limitaciones son:

• La caída de presión suele ser algo menor que con trabeculectomía, por lo que no es ideal en glaucomas muy avanzados que exigen presiones objetivo muy bajas.
• Requiere experiencia quirúrgica significativa: la disección de la membrana descemética sin perforarla es el paso más delicado. La perforación intraoperatoria convierte la EPNP en una trabeculectomía no planificada.
• Puede necesitar goniopuntura YAG en consulta semanas después si la presión no baja lo suficiente.
• No indicada en ángulo cerrado, glaucoma neovascular ni en pacientes con cicatrización conjuntival importante.

Experiencia del Dr. Lavín en EPNP

El Dr. Cosme Lavín Dapena fue uno de los cirujanos pioneros en introducir y consolidar la EPNP en España, con cientos de procedimientos realizados a lo largo de su carrera. Esta experiencia es decisiva: la EPNP tiene una curva de aprendizaje larga y la diferencia entre un buen y un mal resultado depende casi siempre del cirujano.

En el Instituto Dapena Lavín indicamos la EPNP de forma individualizada, tras un estudio completo que incluye campo visual, OCT del nervio óptico, gonioscopia y biometría. Cuando la EPNP no es la mejor opción, ofrecemos alternativas como MIGS, válvulas de drenaje o trabeculectomía.