EPNP (esclerectomía profunda no perforante) en Madrid

La EPNP (esclerectomía profunda no perforante) es una técnica de cirugía del glaucoma que reduce la presión intraocular sin abrir por completo el ojo: a diferencia de la trabeculectomía, no se realiza una perforación de la cámara anterior, sino que se elimina una capa profunda de esclera junto con la pared externa del canal de Schlemm y la parte externa del trabéculo, dejando una membrana muy fina (la membrana trabéculo-descemética) a través de la cual el humor acuoso filtra de forma gradual y controlada. Al no entrar en la cámara anterior, la EPNP tiende a producir menos hipotonía brusca y menos complicaciones precoces que la trabeculectomía clásica, por lo que se indica sobre todo en el glaucoma primario de ángulo abierto y en algunos glaucomas secundarios con ángulo abierto. Es una cirugía técnicamente exigente que requiere experiencia específica en cirugía no perforante. En Madrid, el Dr. Cosme Lavín Dapena realiza esta técnica en la Clínica Oftalmológica Dapena Lavín (Paseo del Pintor Rosales 26).

Qué es la EPNP y cómo funciona

La esclerectomía profunda no perforante (EPNP) es una intervención filtrante que busca facilitar la salida del humor acuoso (el líquido interno del ojo) para bajar la presión intraocular, el principal factor de riesgo modificable del glaucoma. El cirujano levanta un tapete superficial de esclera (la capa blanca y resistente del ojo) y, debajo, retira una segunda capa profunda de esclera junto con la pared externa del canal de Schlemm y la parte externa del trabéculo, dejando una membrana muy fina (la llamada membrana trabéculo-descemética) a través de la cual el acuoso filtra de manera lenta y progresiva.

La diferencia esencial respecto a otras cirugías filtrantes es que en la EPNP no se realiza una apertura completa hacia el interior del ojo: no se penetra en la cámara anterior. Esa filtración a través de una membrana íntegra es lo que da nombre a la técnica ("no perforante") y lo que explica su perfil de seguridad. Para mantener el espacio de drenaje, muchas veces se coloca un pequeño implante reabsorbible o no reabsorbible bajo el tapete escleral. El acuoso filtrado se acumula en una ampolla de filtración subconjuntival, igual que en la trabeculectomía, pero con un flujo más amortiguado.

EPNP frente a trabeculectomía: principales diferencias

La trabeculectomía es la cirugía filtrante de referencia y, en términos generales, consigue descensos de presión más marcados, porque crea una comunicación directa con la cámara anterior. La EPNP, al filtrar a través de una membrana, ofrece un descenso de presión algo más moderado pero con una caída de presión más gradual en el postoperatorio inmediato.

Las diferencias prácticas más relevantes son:

• Riesgo de hipotonía: al no abrir la cámara anterior, la EPNP reduce el riesgo de hipotonía precoz (presión demasiado baja) y de cámara anterior plana.
• Complicaciones intraoculares: tiende a asociar menor tasa de algunas complicaciones graves, como el desprendimiento coroideo.
• Dificultad técnica: la EPNP es más exigente para el cirujano, porque disecar la membrana sin perforarla requiere precisión y curva de aprendizaje.
• Procedimiento complementario: con el tiempo, si la membrana filtra poco, puede realizarse una goniopunción con láser YAG en consulta para mejorar el drenaje sin necesidad de volver a quirófano.

No existe una técnica universalmente superior: la elección depende del tipo de glaucoma, del objetivo de presión, del estado del ojo y de la valoración individual del cirujano.

Para qué glaucomas se indica

La EPNP está pensada principalmente para glaucomas de ángulo abierto, es decir, aquellos en los que la zona de drenaje del ojo es anatómicamente accesible. Las indicaciones habituales incluyen:

• Glaucoma primario de ángulo abierto que no se controla suficientemente con colirios o láser, o cuando el tratamiento médico no se tolera bien.
• Glaucoma pseudoexfoliativo y glaucoma pigmentario (formas secundarias con ángulo abierto), valorados caso por caso.
• Pacientes en los que se busca evitar las complicaciones de la hipotonía precoz de la trabeculectomía.

La EPNP no es la técnica indicada en el glaucoma de ángulo cerrado ni en algunos glaucomas neovasculares o con alteración importante del ángulo, donde se prefieren otras estrategias. La decisión siempre se toma tras una exploración completa que incluye la medición de la presión intraocular, la gonioscopia (estudio del ángulo de drenaje), la valoración del nervio óptico y el campo visual.

Cómo es la intervención y el postoperatorio

La EPNP se realiza de forma ambulatoria, habitualmente con anestesia local (peribulbar o tópica reforzada) y, según el caso, sedación ligera. La intervención suele durar de forma orientativa entre 30 y 45 minutos y el paciente se va a casa el mismo día. Con frecuencia se emplean fármacos antifibróticos durante la cirugía para reducir la cicatrización excesiva de la ampolla de filtración, que es una de las causas más frecuentes de pérdida de eficacia a largo plazo en cualquier cirugía filtrante.

En el postoperatorio se pautan colirios antiinflamatorios y antibióticos durante varias semanas, con un calendario de revisiones estrecho en las primeras semanas para vigilar la presión, el estado de la ampolla y la cicatrización. Recomendaciones generales en los primeros días: evitar frotarse el ojo, no hacer esfuerzos físicos intensos ni levantar peso, evitar el agua directa sobre el ojo (piscinas, baños) y dormir con el ojo protegido si así se indica. La recuperación visual suele ser progresiva; es normal cierta visión borrosa transitoria en las primeras semanas. La goniopunción con láser, cuando se necesita, se realiza en consulta. Cada paciente recibe un plan de seguimiento individualizado.

Ventajas y limitaciones de la EPNP

Ventajas: perfil de seguridad favorable en el postoperatorio inmediato, con menor riesgo de hipotonía brusca y de algunas complicaciones intraoculares graves frente a la trabeculectomía clásica; descenso de presión más gradual; posibilidad de potenciar el resultado con goniopunción láser sin reintervención quirúrgica.

Limitaciones: el descenso de presión medio tiende a ser algo menor que el de la trabeculectomía, por lo que puede no ser suficiente cuando se necesita un objetivo de presión muy bajo; es una técnica más difícil que depende mucho de la experiencia del cirujano; y, como toda cirugía filtrante, su eficacia a largo plazo puede reducirse por la cicatrización de la ampolla, lo que en algunos casos obliga a tratamientos adicionales o a otra cirugía. La EPNP es una herramienta más dentro del abanico quirúrgico del glaucoma, no un sustituto universal: lo importante es elegir la técnica adecuada para cada ojo.

Por qué elegir un cirujano con experiencia en cirugía no perforante

La EPNP es una de las cirugías de glaucoma técnicamente más delicadas: el resultado depende de disecar correctamente una membrana de pocas micras de grosor sin perforarla. Por eso la experiencia del cirujano en cirugía no perforante influye de forma directa en la seguridad y en el resultado.

El Dr. Cosme Lavín Dapena es oftalmólogo y cirujano especializado en glaucoma. Es ponente oficial número 100 de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO), con la monografía "Cirugía de los glaucomas" (2024), y dirige desde 2017 el curso nacional de cirugía de glaucoma, además de su actividad en el Hospital Universitario La Paz. Esta dedicación específica a la cirugía del glaucoma, incluida la cirugía no perforante, es la referencia de autoridad con la que se planifica cada caso. En la Clínica Oftalmológica Dapena Lavín (Paseo del Pintor Rosales 26, 28008 Madrid; en activo desde 1984) se realiza una valoración individualizada para indicar la técnica más adecuada. Puede solicitar cita en el teléfono +34 915 423 684 (WhatsApp 675 753 449) o en citas.institutooftalmologico.net.