MIGS: qué es y qué técnica se elige en cada glaucoma

¿Qué es la cirugía MIGS?

MIGS son las siglas de Minimally Invasive Glaucoma Surgery (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva). Engloba un conjunto de técnicas que reducen la presión intraocular mediante micro-implantes o micro-incisiones, con menor agresión que la trabeculectomía clásica y una recuperación mucho más rápida.

Ventajas frente a la cirugía tradicional

• Incisiones muy pequeñas (1-2 mm) a través de la córnea.
• Menos complicaciones postoperatorias graves.
• Recuperación visual rápida, en días en lugar de semanas.
• Posibilidad de combinar con la cirugía de cataratas en un solo acto quirúrgico.
• Reducción del número de colirios hipotensores en la mayoría de pacientes.

¿Cuál es la mejor técnica MIGS?

La pregunta se hace mucho en consulta y la respuesta honesta es que ninguna técnica gana siempre. Cada una tiene un techo de descenso de presión y un perfil de riesgo distintos, y el acierto está en emparejar la técnica con el ojo que se va a operar.

Hay tres preguntas que se responden antes de elegir:

1. ¿Qué presión necesita este ojo? Un glaucoma incipiente con daño mínimo puede ir bien con cifras de 16-18 mmHg. Un glaucoma avanzado con campo visual muy afectado necesita bajar más, y eso condiciona la técnica desde el principio.
2. ¿En qué estadio está el glaucoma? El daño del nervio óptico ya producido no se recupera. Cuanto más avanzado, menos margen hay para probar una técnica de descenso moderado.
3. ¿Hay catarata que operar? Si la hay, se aprovecha el mismo acto quirúrgico. La combinación de facoemulsificación con una MIGS trabecular es una de las situaciones donde estas técnicas rinden mejor.

MIGS trabeculares y MIGS subconjuntivales: la diferencia que importa

Las MIGS no son un grupo homogéneo. Se dividen en dos familias con comportamientos muy distintos, y confundirlas es el origen de casi todos los malentendidos sobre esta cirugía.

Las trabeculares actúan sobre la vía de drenaje natural del ojo: la malla trabecular y el canal de Schlemm. Aquí están el iStent inject, el Hydrus Microstent, la goniotomía y las técnicas de canaloplastia interna. Al usar la vía natural, su descenso de presión tiene un límite fisiológico: no pueden bajar por debajo de la presión venosa epiescleral, que se sitúa en torno a 8-10 mmHg. En la práctica esto sitúa el objetivo realista en cifras medias-altas de la adolescencia. A cambio, son las de menor riesgo, sin ampolla de filtración y con un postoperatorio corto.

Las subconjuntivales crean una vía de drenaje nueva hacia el espacio bajo la conjuntiva. Aquí están el XEN Gel Stent y el Preserflo MicroShunt. Al saltarse la vía natural no tienen ese techo, y por eso alcanzan presiones más bajas. El precio es que forman ampolla de filtración, suelen requerir antimetabolitos y su seguimiento se parece más al de una cirugía filtrante clásica —como la EPNP— que al de una MIGS trabecular.

Esta distinción explica por qué la pregunta «¿cuál es la mejor?» no tiene respuesta única: se está comparando cirugías que persiguen objetivos de presión diferentes.

Principales técnicas MIGS

• iStent / iStent Inject: micro-stents que mejoran el drenaje a través de la malla trabecular.
• Hydrus Microstent: implante que dilata el canal de Schlemm.
• XEN Gel Stent y Preserflo MicroShunt: micro-tubos que crean una nueva vía de drenaje al espacio subconjuntival.
• Trabectome / Kahook Dual Blade: extracción selectiva de tejido trabecular.
• Goniotomía asistida: apertura controlada del ángulo de drenaje.

Qué técnica se plantea en cada situación

Situación del paciente	Técnicas que se plantean	Por qué
Glaucoma leve o moderado con catarata	iStent inject, Hydrus, goniotomía asistida	Se resuelven las dos cosas en un acto. La catarata ya baja algo la presión y la MIGS suma.
Glaucoma leve o moderado sin catarata, mal control con colirios	Goniotomía asistida, canaloplastia interna, iStent	Descenso moderado con riesgo bajo, sin comprometer opciones futuras.
Paciente que no tolera o no cumple los colirios	MIGS trabecular	El objetivo principal es reducir carga de medicación.
Glaucoma moderado-avanzado que necesita presiones bajas	XEN, Preserflo, o cirugía filtrante clásica / EPNP	El techo de las trabeculares se queda corto.
Glaucoma avanzado o cirugías previas fallidas	EPNP, trabeculectomía, válvula de drenaje	Fuera del terreno de las MIGS.

Esta tabla es orientativa y no sustituye a la valoración individual de cada paciente en consulta.

¿Quién es buen candidato?

Las MIGS están indicadas en glaucoma leve a moderado, especialmente cuando el paciente:

• Va a operarse de cataratas y tiene glaucoma asociado.
• No tolera bien los colirios o no cumple el tratamiento.
• Busca reducir la carga de medicación diaria.
• Quiere evitar el mayor riesgo quirúrgico de la trabeculectomía.

Preguntas frecuentes sobre las MIGS

¿Las MIGS sustituyen a la trabeculectomía?

No. Ocupan el escalón anterior. La trabeculectomía y la EPNP siguen siendo la referencia cuando hace falta bajar mucho la presión.

¿Se puede operar de MIGS un ojo ya operado de glaucoma?

Depende de la cirugía previa y del estado del ángulo. Una cirugía filtrante previa fallida no impide plantear una MIGS, pero cambia la elección de técnica.

¿Se pueden combinar dos técnicas MIGS?

Sí, y a veces se hace, sobre todo combinando una goniotomía con un stent trabecular.

¿Cuánto dura el efecto de una MIGS?

El efecto se mantiene mientras el drenaje creado siga funcionando. Es una cirugía de control, no definitiva, y el glaucoma sigue necesitando revisiones.

¿Se puede volver a operar si la MIGS no funciona?

Sí. Una de las razones para empezar por una MIGS trabecular es que no quema puentes: deja la conjuntiva intacta para una cirugía filtrante posterior.

¿Necesito dejar los colirios después?

Muchos pacientes reducen el número de colirios y algunos los retiran, pero no se garantiza. Se decide con las presiones del seguimiento.

Nuestra experiencia

Realizamos cirugía MIGS en Madrid como parte del tratamiento del glaucoma en Madrid; el Dr. Cosme Lavín Dapena es coeditor del primer libro español íntegro de cirugía MIGS (SEO, 2016). El Dr. Cosme Lavín Dapena dispone de la formación y volumen quirúrgico necesarios para indicar la técnica más adecuada a cada paciente.

Lectura recomendada: Cirugía de Glaucoma en Madrid: guía completa con la comparativa de MIGS frente a trabeculectomía, EPNP y válvulas.